”Tvångsvård måste innehålla vård”

Hur ska en fungerande institutionsvård byggas upp? Debattartikel om våldet på SiS.

DEBATT: På DN Kultur (9/11–21) beskriver Maria Andersson Vogel att personal på SiS-institutioner använder våld mot barn, samt att tvång, rutiner och förvaring där dominerar på bekostnad av behandling. Jag vill inte protestera mot något hon skriver. Snarare vill jag utveckla hennes resonemang utifrån ett kliniskt perspektiv. Andersson Vogels huvudpoäng är att personer som blir tvångsvårdade måste få just vård. Det är ju vårdinsatsen som legitimerar tvånget. Det är här jag vill ta över stafettpinnen från henne. Hur ska en fungerande institutionsvård byggas upp?

Bakgrunden till Andersson Vogels artikel är att hon fick i uppdrag – av organisationerna Childhood och Barnrättsbyrån – att skriva en rapport om SiS-personalens våldsutövning. Personalen använder nämligen grepp och metoder som kan leda både till kroppslig och psykisk skada. En av rapportens slutsatser är att våldet inte bara används vid akuta lägen utan även i situationer när det inte finns lagstöd för våldsutövning.

Under ett seminarium (28/10-21) då Andersson Vogels rapport presenterades fanns en panel på plats – experter inom juridik, medicin, psykologi och socialt arbete. Men den viktigaste gästen var nog den som kom för att berätta om sina egna erfarenheter av våldet – Javiera Constanza. I en intervju under seminariet berättade hon att hon spenderat stora delar av sin tonårstid på SiS-institutioner och att hon oräkneliga gånger blivit nedlagd av vårdare. Hon tillstår att hon som barn kunde agera ut och säkert kunde vara svår att hantera. Samtidigt, menar hon, var hon en rädd flicka som led av komplex traumatisering.

Men Constanza berättade även något positivt. Till slut kom hon till en SiS-institution där hon blev bemött på ett nytt sätt. Personalen lyssnade på henne, tröstade. Och de lät henne vara ifred en stund när hon varvade upp. Därför slapp hon där bli nedlagd. Hon blev bemött som en tonåring som behövde vård och förståelse snarare än som ett hot. Constanza beskrev även att hon där mötte en typ av vuxna som hon inte mött förut.

Expertpanelen, å sin sida, talade en del om själva greppen och att användningen av dem till stor del bör betraktas som barnmisshandel. Men för mig var det en annan sak som var viktigast. Flera av dem uttryckte att problemen inte ligger på individnivå. Det handlar inte om hur enskilda personer hanterar enskilda situationer. Problemen är utbredda och har funnits i decennier. Vissa SiS-institutioner fungerar bra. Andra institutioner läggs ned som en följd av en destruktiv kultur och för mycket våldsanvändning trots att de olika institutionerna har samma målgrupp. Det handlar alltså om organisation snarare än om enskildheter.

Nu är vi tillbaka i den uppmaning Andersson Vogel avslutade sin text med. Om vi ska ha tvång inom vården så måste den ju domineras av just vård. Men hur ska den utformas? Jag menar att vi ska låta oss ledas av Constanzas ord om att dessa ungdomar behöver möta en ny typ av vuxna, som lyssnar men som också kan hålla fast vid vad som är rätt och riktigt. Därför behöver det skapas organisationer som möjliggör terapeutiska möten.

Inom en kunskapstradition som kallas miljöterapi har man arbetat med det här i decennier. I en vetenskaplig studie från 1990-talet (Armelius 1999) kan man läsa att framgångsrik behandling av placerade barn har ett samband med personalens utbildningsnivå, dess arbetstillfredsställelse, ansvarskänsla och inflytande i det egna arbetet. I en sådan organisation möjliggörs möten som de Constanza beskrev som vändpunkten i hennes liv.

I den miljöterapeutiska traditionen finns den kunskap man behöver för att skapa vad vi kan kalla en terapeutisk organisation. Genom en genomtänkt struktur skapas möjligheter för konstruktiva samtal, reflektion, trygga relationer och utveckling. Det skapas förutsättningar för att personalen inte för snabbt använder våld när traumatiserade tonåringar varvar upp. Men i vår tid, som är fixerad vid ny forskning, ”verktyg” och evidensbaserade ”metoder”, finns risk att kunskap från denna tradition förbises. Eller till och med går förlorad.

På SiS-institutioner kommer det säkert alltid att krävas ett visst mått av tvång, stängsel och säkerhetsrutiner. Men det får inte stå i vägen för det krav som Andersson Vogel ställer: tvångsvård måste innehålla vård, annars blir bara tvånget kvar.

Så nu vänder jag mig till SiS. Sedan tidigare har ni argumenterat för att ni har för lite psykiatrisk kompetens och att BUP måste ta ett större ansvar för ungdomar med psykiskt lidande (SvD 22/1–21). Det ligger troligen något i det. Men är bättre diagnoser, bättre läkemedel, bättre habilitering, mindre grupper och mer evidensbaserade metoder de viktigaste svaren på frågan vilken vård dessa ungdomar behöver? Bör ni inte främst lägga möda på att forma terapeutiska organisationer som systematiskt hjälper de anställda att bygga tillitsfulla och trovärdiga relationer till de tvångsvårdade ungdomarna? För oavsett diagnos och behandlingsmetod är ungdomarnas trygghet – och positiva möten med vuxna – en förutsättning för att vården ska ge effekt.

 
Markus Dencker