Bo Hejlskov: "Statligt sanktionerat våld mot barn"

 
Bo Hejlskov: Statligt sanktionerat våld mot barnPsykologen Bo Hejlskov Elvén har arbetat med metodutveckling kring bemötande och våldsförebyggande sedan millennieskiftet. Här kommenterar psykologerna Bo Hejlskov Elvén och Andrew McDonell analysen från Fil. Dr. i socialt arbete Maria Andersson Vogel i rapporten om våldet på SiS från Barnrättsbyrån.

Vogels analys är viktig av flera orsaker. Dels beskriver den en olaglig praxis som finns på ungdomsvårdsinstitutioner inom SiS i dag, dels ger den en aktuell bild av statens våld mot barn trots att barnaga förbjöds i alla sammanhang för över 40 år sedan. 

I studien beskrivs våldet som används inom SiS i syfte att föra barn till avskiljning samt för nedläggning och fasthållning mot vägg eller golv. De metoder som beskrivs är de som ingår i SiS egenutvecklade metod No Power No Lose (NPNL). Vi har tagit del av beskrivningar av de olika teknikerna och även instruktionsfilmer för personal inom SiS, där teknikerna visas. Teknikerna har sin grund i den metodtradition som kallas control and restraint, utvecklat för polisarbete. Teknikerna har flera problem, vilket också framgår av studien. Vi vill i denna kommentar fördjupa vilka problemen är och peka på alternativ. 

I vårt arbete med metodutveckling har vi identifierat problem med fysiska interventioner som har fått bilda principer för de metoder vi arbetar med. Vid en genomgång av de tekniker som utgör NPNL ser vi att metoder med stora risker används. 

En av de principer vi arbetar med är att det inte får finnas risk för skada på personen vi arbetar med. I SiS målgrupp, där 71 % har en funktions - nedsättning eller psykiatriskt tillstånd torde det vara självklart. Ändå ser vi att de tekniker som utgör NPNL innebär stora risker:

– Personal instrueras i att hålla om ungdomars handleder. Om man håller om en handled i en situation där ungdomen gör motstånd finns det risk för skador på ledband, muskelfästen och ben (i form av frakturer). I de metoder vi arbetar med håller man mitt mellan handled och armbåge, vilket innebär betydligt mindre risk. 

– Personal instrueras i att hålla i ungdomens axel och dra dennes sträckta armar bakåt, både i förflyttning och i fasthållning mot vägg. Detta lägger stort tryck på axelleden, vilket innebär risk för skador på ledband och muskelfästen, och även risk för att dra axeln ur led. I de metoder vi arbetar med drar personal aldrig i armar just på grund av dessa risker. 

– I NPNL-tekniken förflyttning nivå tre förstärks detta genom att föra ungdomens armar helt bakom ryggen och vika upp dem längs ryggen. Personalen instrueras i att pressa ungdomens armar över personalens arm på ett sätt som lägger stort tryck på ungdomens armbåge. Även denna teknik innebär stora risker för skador i ledband och armbågsled. Tekniken innebär även en risk att ungdomen faller huvudstupa utan möjlighet att skydda sitt ansikte med händer och armar. Skulle det hända finns även risk att greppet personalen har om armarna på ungdomens rygg innebär att armarna bryts eller att armbågsleden skadas. Metoden innebär en risk vi bedömer som helt ur proportion med SiS uppdrag, inte minst när vi beaktar att merparten av de som utsätts för metoden är ungdomar (yngre flickor är till och med överrepresenterade) med funktionsnedsättningar eller psykiatriska tillstånd. Inom LSS, där personer med betydligt större funktionsnedsättningar och där våld mot personal är betydligt vanligare, finns inga befogenheter att förflytta eller avskilja. Om avskiljning inte ingick i SiS särskilda befogenheter tror vi inte att förflyttning hade använts alls. I våldssituationer är det betydligt enklare att flytta den som utsätts än den som slåss. 

"Dokumentationen för risk för dödsfall är omfattande, så det framstår för oss obegripligt att SiS använder sig av vissa tekniker"

För oss är det självklart att de metoder som används mot barn och ungdomar och mot personer med funktionsnedsättningar eller psykiatriska tillstånd inte innebär livsfara. Dokumentationen för risk för dödsfall är omfattande, så det framstår för oss obegripligt att SiS använder sig av vissa tekniker:

– NPNLs teknik för nedläggning innebär att ungdomen tvingas ner på mage. I instruktionen nämns att man bör göra det på en madrass, men praxis enligt Vogels studie innebär även mot golvet. Sedan ska personal trycka fast ungdomens armar och ben mot golvet. Det finns mängder med dokumenterade dödsfall i fasthållning på mage, även svenska dödsfall (som Christer Magnusson i Uppsala, 2006, dokumenterat av bland andra SVT i Uppdrag granskning), varför de flesta nutida metoder inte använder sig av det. Det finns inga ofarliga sätt att hålla fast en person (Aiken m.fl. 2011), men det absolut mest farliga är fasthållning på mage. I en forskningsrapport som specifikt tittade på dödsfall i fasthållning hos barn och ungdomar kunde Nunno och kollegor visa att i 28 av 38 dödsfall i fasthållning i barn- och ungdomsvård i USA mellan 1993 och 2003 var dödsorsaken positionell asfyxi på grund av fasthållning på mage (Nunno m.fl. 2006). 

Vi arbetar inte alls med fasthållning, utan med fysiska avledningar, där personal rör sig med ungdomen under väldigt kort tid, under 10 sekunder. Ungdomen håller sig på benen under interventionen, som genast upphör om ungdomen går ner på knä, mage eller rygg, varefter personal avlägsnar sig. Orsaken är risken för asfyxi och även för mjölksyrerelaterade dödsfall i överansträngning. Det finns metoder med bra resultat även för extremt våldsamma situationer, metoder utvecklade för LSS-området, där personalen inte har särskilda befogenheter. Vi arbetar med en av dessa, metoden Studio 3. 

Smärta ökar stress och adrenalin, och leder ofta till upptrappning av en konfliktsituation. Vi har valt att inte rekommendera metoder med risk för smärta dels av etiska orsaker, dels på grund av risken för våldsupptrappning. Vi vill återigen påpeka att 71 % av de ungdomar som finns inom ungdomsvården enligt SiS har en funktionsnedsättning eller psykiatrisk problematik, vilket borde innebära en extra varsam vård. 

– SiS beskriver själva att förflyttningsteknikerna innebär smärta, primärt kopplat till att leder ansträngs. Smärtrisken är således kopplad till risken för ledskador. Tanken bakom smärtburna metoder inom control and restraint-traditionen är att smärta kan motivera en person till ett önskat beteende i syfte att undvika smärtan. Förflyttningsteknikerna i NPNL bedömer vi vara smärtburna i den traditionen. Vi har jobbat med fysiska interventioner i många år, men har inte upplevt ett behov av smärtburna metoder. För oss framstår de som rena övergrepp, inte minst i ljuset av att Sverige var först i världen att förbjuda barnaga. 

"Risken att traumatiseras ytterligare är förhöjd hos personer med tidigare trauma"

Många av de ungdomar som är i SiS vård har enligt SiS redan en PTSDdiagnos. Risken att traumatiseras ytterligare är förhöjd hos personer med tidigare trauma. Dessutom är risken att traumatiseras större hos ungdomar med funktionsnedsättningar (Lowe m.fl. 2018) och personer med psykiatriska tillstånd (Grubaugh m.fl. 2011). Studier har även visat att enbart det att vara frihetsberövad ökar risken för PTSD (Ternes, Cooper & Griesel 2019). Diagnoskriterierna för PTSD har stramats upp senaste åren. De kriterier som finns i diagnosmanualerna ICD 11 och DSM 5 beskriver att PTSD kan uppstå efter en upplevelse av livsfara. Därutöver kan komplex traumatisering (CPTSD) uppstå efter många mindre traumatiska händelser (Bryant 2019). Personer med funktionsnedsättningar som ADHD eller autism har på grund av kognitiva svårigheter ofta svårigheter att bedöma faran, och beskriver ofta den ångest och skräck de upplevt i en fasthållning som dödsångest utifrån föreställningen att de faktiskt kommer att dö i fasthållningen (se exempelvis Robison, 2018). Det innebär risk för PTSD. Enligt SiS själva förekommer fasthållningar och avskiljningar mest inom den grupp på SIS där funktionsnedsättningar är vanligast: yngre flickor. Detta är ytterligare en orsak till att vi inte rekommenderar fasthållning; risken att hållas fast är större hos personer som har större risk att traumatiseras. 

Sammantaget förvånas vi över att tekniker med så pass stora risker används inom en statlig myndighet. Att de används av myndigheter där staten gett särskilda befogenheter på grund av kriminella handlingar kan vi diskutera; vi har i andra sammanhang framhållit att det finns alternativa metoder utan de risker metoder med bas i control and restraint innebär. Vi anser det dock anmärkningsvärt att Sverige ger befogenheter att låsa in ungdomar på väldigt lösa grunder utan dom för kriminella handlingar, inte minst därför att många av de inlåsta ungdomarna enligt SiS har funktionsnedsättningar och psykiatriska tillstånd. Ännu mer anmärkningsvärt är att dessa ungdomar sedan utsätts för våld utöver vad lagen medger, med metoder som SiS till och med beskrivit och gjort instruktionsfilmer om i utbildningssyfte. Metoder, som innebär stora risker för både fysiska och psykiska skador. Vi förvånas även av att tillsynsmyndigheterna, för tillfället IVO, inte tydligare påpekat det olagliga våldet. För utomstående som oss ser den praxis Vogels studie beskriver ut som statligt sanktionerat våld mot barn med stora risker utan den rättssäkerhet vi i vanliga fall kräver av myndighetsutövning.


Andrew McDonell och Bo Hejlskov Elvén

De är båda psykologer som arbetar och forskar kring beteendeproblem inom omsorg och pedagogik, med specifikt fokus på personals våld mot de personer de arbetar med. Andrew McDonell har arbetat i fältet med metodutveckling av fysiska interventioner, forskning och utbildning sedan 1980-talet och Bo Hejlskov Elvén har arbetat med metodutveckling primärt kring bemötande och våldsförebyggande sedan millennieskiftet. De båda är knutna till Birmingham City University, Departement of Health, Education and Life Sciences som professor respektive doktorand. 

Taggar

Nyheter